年老多病，就把自己当成“药罐子”？其实还有精简的用药方法…… ...

　　步入老年，不可避免多病缠身、症状长存，因此同时使用多种药物的情况在老年人中普遍存在。但事实上，这种情况不仅会增加药物不良反应的风险，还可能给老年人的身体造成更大损害。

　　相关调查显示，约 55% 的老年人每天服用 5~9 种药物，其中 14% 的老年人每天服用药物达 10 种以上。而有研究表明，同时服用 5 种药物时，药物不良反应风险升至 50%，同时服用 8 种或更多药物时，药物不良反应风险则升至 95%。

　　那么，我们结合一个具体案例来看看，对于老年人，药物究竟该如何调整？

　　一个多病缠身的用药案例

　　糖尿病情况

　　王大爷 69 岁，患糖尿病 21 年，规律应用二甲双胍（0.5g/ 次、3 次 /d）、诺和灵 30R（早 18U，晚 14U，皮下注射），血糖控制在空腹血糖 8.0~10.0mmol/L、餐后 2h 血糖 7.5~9.9mmol/L。

　　有时低血糖发作，最多时一周一次，多发生在运动量过大时，表现为心悸、大汗，吃糖可缓解。偶有手足麻木，坚持服用大活络丸和甲钴胺，无其他不适。

　　高血压情况

　　患高血压 11 年，最高血压达 160/90mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平（5mg/ 次、1 次 /d），血压控制在 120~130/70~80mmHg，无不适。

　　冠心病情况

　　6 年前因急性心肌梗死、2 年前因不稳定型心绞痛两次行经皮冠状动脉内支架置入术（PCI），坚持服用阿司匹林（100mg/ 次、1 次 /d）、氯吡格雷（75mg/ 次、1 次 /d）、稳心颗粒、津立达颗粒，间断服用速效救心丸。无胸闷、胸痛等不适，平时爬三楼无明显气促。

　　其他情况

　　1 年前因突发头晕查头颅 CT 提示 " 腔隙性脑梗塞 "，治疗后症状缓解。目前无不适，坚持服用养血清脑颗粒、血塞通软胶囊。

　　目前王大爷一共服用 12 种药物，中药 6 种、西药 6 种，那么用药该如何进行调整呢？

　　如何进行药物调整？

　　首先，判断疾病、指标及症状是否达标和稳定。很明显，王大爷 4 种疾病史中，糖尿病的指标是存在问题的，另 3 种疾病是达标和稳定的。

　　根据《中国老年糖尿病诊疗指南（2021 年版）》建议，将 HbA1c‹7.5%、空腹血糖 5.0~7.2mmol/L、餐后 2h 血糖 ‹9.8mmol/L 确定为该患者的目标值。

　　而王大爷的空腹血糖指标是存在问题的，而且偶有低血糖的发生，这是因为老年患者每日 2 次预混胰岛素治疗不仅灵活性差还可能增加低血糖风险。

　　预混胰岛素的优势是同时控制空腹及餐后血糖，而王大爷仅空腹血糖指标有问题，因此可以将预混胰岛素换成长效胰岛素类似物，比如甘精胰岛素。

　　甘精胰岛素能安全、稳定而持久的控制空腹血糖，减少低血糖发生率，与餐前速效胰岛素或口服降糖药合用，更能有效的控制血糖，实现血糖达标。

　　其次，判断是否存在重复用药的情况。王大爷 PCI 术后 2 年仍应用阿司匹林 + 氯吡格雷双联抗血小板治疗，两者药理相同且可能导致出血风险增加，建议改为单抗治疗。

　　患者应用中成药品种过多，存在重复和冲突的问题，具体包括：

　　① 重复用药，血塞通为三七提取物，稳心颗粒含有三七，其他中药也多有其他活血成分，活血化瘀类药物可以进行精简。

　　② 从功效上看，津力达与稳心颗粒均为益气养阴为主，津力达处方包含稳心颗粒的君药，且组方更大，稳心颗粒主要是对快速心律失常有用，非冠心病常规选药，如无心悸心慌则可停用。

　　③ 养血清脑颗粒主要适应证为治疗头疼，肝阳上亢型头疼伴有烦躁，如无上述症状可停。同时养血清脑含细辛，有马兜铃酸，对肾功能有潜在影响，不建议长期应用。

　　④ 大活络丸是祛风湿散寒，用于四肢关节疾病，药性偏温，与津力达和稳心益气养阴的思路有冲突，同时含有不少毒烈性中药，具有一定肝肾毒性，建议停用。

　　⑤ 速效救心丸含冰片，不宜长期吃。

　　因此建议：

　　①停用：稳心颗粒、养血清脑颗粒、大活络丸。

　　②津力达联合血塞通为主，速效救心丸临时服用，不超过 3 个为好。

　　最后，判断用药是否有优化的更好选择。从心脑肾保护角度，可将患者的降压药调整为沙坦类，比如缬沙坦等。

　　老年人用药还要遵循哪些原则？

　　患有慢性病的老年人应按时到医院就诊，知晓并掌握自身健康状况，一旦露出药物不良事件的 " 苗头 "，需立即找医生进行合理的药物调整。

　　那么，老年人平时用药还应遵循哪些原则呢 ?

　　首先，用药品种应少而精，尽量不超过 5 种，一般先服用急重症的治疗药物，待基本控制后，再兼顾其他药物。

　　其次，采取小剂量给药的原则，建议老年人用药从小剂量开始。

　　再次，老年人肝肾功能存在不同程度的减退，因此临床用药时应根据其肝肾功能调整给药方案，比如延长用药的间隔时间或改变剂量，使药物浓度达到治疗所需。

　　最后，老年人用药前，应充分了解用药不良反应史，并严格明确诊断、用药适应症和可能发生的不良反应，做好应急准备。

　　最后值得提醒的是，由于老年人记忆力每况愈下，容易漏服、多服、误服药物，难以获得理想的疗效，建议老年患者准备 " 用药记事本 "，记录服药详情。

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