聚焦中国卒中：流行病学、预防和管理方面的进展和挑战

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卒中是世界第二、中国首位的死亡原因。本综述将围绕中国卒中的流行病学、预防和管理的最新进展进行讨论。同时探索以循证为基础的卒中治疗方面的地区差异，并阐明了这些差异的可能原因。根据目前的进展和挑战，我们为决策者和卫生保健提供者提供建议以减少中国卒中的负担。

中国国家卒中流行病学调查（NESS-中国）在2012年至2013年之间对31个省的480687名（年龄> 20岁）人群进行调查，结果显示年龄标准化卒中患病率为1115例/10万人，年龄标准化的年发病率为247例/10万人，年死亡率为115例/10万人。而中国全国卒中筛查于2013年至2014年间完成，报告的卒中患病率和发病率（在40岁以上的成人中）高于NESS-中国的研究。

所有这些数据提示，与过去十年相比，卒中患病率和发病率在显著增加但总体死亡率相当。这种趋势类似于中低收入国家的总体趋势，即卒中发病率在增加，而高收入国家的发病率却在下降（图1）。

图1 中国与其他国家的卒中患病率、发病率和死亡率的比较

在中国，脑卒中的患病率仍然高于缺血性心脏病。但与其他疾病相比，卒中治疗的社会和医疗投资不足。卒中发病率和死亡率随着年龄的增长而增加，而且随着中国人口的持续增长和人口老龄化，卒中人数和死亡人数的绝对数量预计会稳步增加，进一步增加中国卫生系统的压力。

超过一半的中国人口居住在农村地区，整体年卒中发病率（298例/10万人）高于城市地区（204例/10万人）。农村地区卒中患病率在2003年至2013年期间急剧增加，而在城市地区，同期的患病率相对稳定（图2A）。相比之下，2003年至2015年期间卒中相关的死亡率相对稳定。值得注意的是，农村地区的这些比率一直高于城市地区（图2B）。

图2 中国城市和农村地区卒中的患病率和死亡率

卒中发病率和死亡率的北-南地理梯度明显，东北部最高，南部最低。但来自NESS-中国的研究显示西南地区的死亡率/发病率比值（MIR）最高，东部和南部沿海的MIR最低（图3A）。MIR的这些区域差异表明全国卒中护理的获得和质量方面存在巨大差异。这种差异与医疗服务可及性及质量(HAQ)指数的区域分布模式一致（北京最高，西藏最低）。

MIR和HAQ的分布可能与每1000人中注册医生的比例有关，北部和东部最高，中国西南部最低（图3B）。具有认证卒中中心的二级和三级医院比例不同，中国东部和南部相对较高，东北和中国西部较低（图3C）。由于我们在此报告的MIR基于对已发表数据的二次分析，因此需要未来更可靠的数据来确认这些区域间和区域内MIR的差异，并探索潜在的原因。

图3 中国大陆地区死亡率/发病率的比值、每千人注册医生覆盖率和二级和三级医院的卒中中心比例的地理分布

高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、饮酒、空气污染、低水果和蔬菜摄入以及高钠摄入是中国卒中最常见和可调控的危险因素。高血压是最重要的可调控危险因素，而其患病模式为中国东北、华北和西南地区最高，而且中国控制高血压的人口比例却低于20%，远低于英国或美国。同样，中国血脂异常（患病率34%）和糖尿病（患病率11%）相对常见且控制不佳。

大型前瞻性研究表明中国成年人生活方式因素与卒中存在相关性，也可能解释了卒中患病率的南北差异。吸烟和大量饮酒导致卒中风险增加，特别是男性，其中2/3的人是吸烟者，超过1/3每周饮酒（女性的比例为<5%）。东北地区吸烟和饮酒的比例较高，与卒中的高发病率和死亡率相关。

中国的空气污染仍然是一个巨大的公共卫生挑战，在1990年至2013年期间，PM2.5的浓度位列79个国家中的第二，而且还在增加。农村地区常用的固体燃料（如煤和木材）是PM2.5的主要来源，并且与卒中的死亡率相关。虽然在全国范围内PM2.5导致的卒中相关死亡率有所下降，但卒中死亡率与PM2.5之间的高度相关性在1990年至2015年间逐渐从中国西北地区转移到中西部地区。

与中国南方传统的饮食（大量摄入大米、蔬菜和水果以及低盐摄入量）相比，中国北方传统饮食（以精制谷物产品和盐渍蔬菜的高摄入量为特征）与卒中风险增加有关。高钠摄入量与高血压和卒中相关，而中国北方的每日个人摄入量约为南方的两倍。因此，富含钾的低盐替代品在北方五省的600个村庄中正在进行试验，其他地区特异性干预包括在东北和华中地区等吸烟频率高的地区实行更严格的吸烟限制、促进农村清洁燃料的使用以及在北方增加新鲜蔬菜和水果的供应。

目前卒中的高发病率表明一级预防策略力度不够。提高对风险因素的控制不仅需要更有效的公共教育和更大的个人责任感，还需要改变与税收、广告、城市发展和更健康城市建设相关的政府法律法规（世界卫生组织健康城市项目的概念）。其中，卒中学会（panel 1）一直积极引导公众教育和学术活动，以提高对卒中的认识，特别是自2002年中国卒中学会成立以来。

中国卒中学会和中国神经病学学会共同发布了一系列国家临床指南，以促进卒中循证治疗。卒中预防项目委员会国家卒中中心（自2011年起）和中国卒中协会中国卒中中心联盟（自2015年起）两个全国注册平台对卒中治疗的质量进行监测和评估。

缺血性卒中急性处理

在中国，抗血小板和他汀类药是缺血性卒中急性期最常用的药物。大约90%的患者在入院后48小时内开始进行抗血小板治疗，并在出院时对其进行维持治疗。自2002年至2015年间，他汀类药物在卒中住院患者中使用急剧增加。中成药、神经保护药物和抗脑水肿药物等尚无足够证据支持其有效性，但在临床实践中仍被广泛使用。

虽然卒中单元护理是一种公认的护理标准，但很少有研究探索其在中国的实行和组织。中国卒中单元的护理设施和质量是否符合国际标准尚不确定。一项研究表明，只有1/3的卒中患者接受了这种护理。此外，虽然机械取栓已被证实安全和有效，但在中国尚需建立培训和质量控制报告的最低标准。

缺血性卒中超急性期的有效治疗依赖于及时恢复可挽救脑组织的血液供应。目前，中国只有10%至20%的卒中患者在3小时内到达医院。入院时间延迟与多种因素有关，尤其是对急性卒中症状的早期识别。只有约1/5的患者认为最初的症状为卒中。为解决该问题，中国启动了一项1-2-0卒中教育计划，旨在教育公众识别卒中症状和如何快速获得紧急医疗服务，并且正在努力提高公众对卒中的认识（NCT03167346）。

许多省市已经发布了卒中图，以帮助患者和亲属找到最近的卒中中心。此外，2014年启动了一个全国性的远程中心平台，以指导农村医院的卒中治疗。在超急性治疗方面，不到3%的缺血性卒中患者接受了静脉溶栓，这一比例远低于高收入国家。尽管入院时间延迟是这一低水平的一种解释，但对于及时入院的合格患者，治疗者不到20%。

除了高治疗费用外，静脉溶栓治疗不足的主要原因是患者、家属和医生对出血风险的高度担心。但是，2015年报告的这些数据，可能无法准确反映目前的情况，因为自2015年以来静脉溶栓在实践中被越来越多地使用。因此，在实践中接受再灌注治疗的患者比例可能高于现有研究中报告的比例。

脑出血的急性处理

在中国，大约2/3的脑出血患者进行了早期抗高血压治疗，90%以上接受血液稀释药物静脉治疗，10%接受某种类型的神经外科手术干预。许多城市医院开展了血肿清除手术，虽然微创手术在个别医院中得到更广泛的应用，但神经外科手术的使用仍有限。

二级预防

卒中后大多数患者在医院就开始使用二级预防性药物，但出院后依从性较差。其原因包括健康保险和报销政策不足等社会经济因素，也包括患者和医生对长期使用药物的必要性认识不足。因此，尚需要更多的研究来探索如何提高卒中二级预防的依从性。比如，使用含有多个药物的单一药丸是一种有前景的策略。

2014年至2015年间，大约2%的40岁以上的中国成年人有房颤，比10年前有所增加。中国卒中患者中约10%有房颤，但实际上可能更高。尽管中国和国际指南建议对卒中患者进行长时间心脏监测，但实际上很少使用，可能也是中国房颤漏诊的原因。

对于伴房颤的缺血性卒中患者，在医院或出院时接受口服抗凝治疗的比例正在稳步增加，但只有30%的患者在出院时接受抗凝治疗， 1年后只有10%在抗凝治疗。口服抗凝剂使用不足的主要原因是对出血风险的担心，认为这种风险在亚洲人群中比其他人群高得多。

从2014年到2016年间，颈动脉粥样硬化患者颈动脉内膜切除术和支架置入术的总数有所增加，而支架置入术的比例高于颈动脉内膜切除术。在高收入国家，颅外颈动脉粥样硬化较为常见，而中国人群颅内动脉粥样硬化更常见。因此，如何在动脉内介入治疗中更能获益值得进一步探索。

康复

康复治疗通常是常规卒中治疗的一部分，但约有30%-60%的患者仍无法获得康复治疗。最常见的康复治疗有针灸、被动按摩以及运动功能的物理治疗，但只有不到10%的患者接受了物理治疗、职业治疗、语言或心理治疗。总之，关于卒中后康复治疗仍需进一步研究。

预后

对于急性缺血性卒中，病后1个月的死亡率不到5%，3个月时增加到10%，1年为15%。3个月和1年时，大约1/3的患者死亡或致残。卒中后死亡风险不断增加，提示需要积极探索死亡的原因和改善严重卒中的护理（NCT03222024）。对于脑内出血，病后1个月的死亡率约为10%，3个月为25%，1年为30%。

总的来说，中国急性卒中患者的预后似乎比高收入国家更好。但中国卒中发生的时间早于其他人群，可能与中国年轻人的不健康生活方式有关，如青少年吸烟和饮酒比例较高。然而，中国患者卒中结局的数据研究所涉及的医院类型可能有偏差，主要是位于大城市的三级医疗机构，其中获得的医疗和其他服务比中国农村地区更多。因此，死亡率和预后模式可能被低估，需要跨时间和地区，特别是来源于农村地区的更多数据，以提供对中国卒中预后的无偏移评估。

中国卒中的患病率和发病率正在上升，且存在地区差异。这些地区差异也反映了危险因素流行的区域性差异，以及卒中治疗的获得和质量存在差异。公众对健康生活方式的认识和对危险因素的控制仍然不理想，需要进一步采取强化措施进行公共教育、筛选需要针对性治疗的高危人群，以及通过促进健康的生活方式对人群进行危险因素控制。

中国目前卒中的治疗现状仍然存在许多挑战，需要进一步研究和采取行动（panels 2和3）。尽管基于循证的卒中治疗框架已纳入现有的医疗保健系统，但如何更好地组织和实施仍存未知因素。基于循证的卒中治疗在城市地区有所改善，特别是对于副作用风险较低的干预措施（如抗血小板药和降脂药的使用）。神经保护药和中成药的循证依据不足，但仍广泛使用。相比之下，卒中单元护理和其他已证实有效的干预措施（如静脉溶栓、抗凝血和去骨瓣减压）等未得到充分利用。医院的早期二级预防和康复有所改善，但长期依从性并不令人满意。由于大多数卒中研究主要在城市地区进行，因此农村地区的治疗模式和卒中结果数据很少。此外，基于社区的卒中治疗的数据也有限。为此，政府、地方和医院领导以及医生需要协同一致致力于更高质量的研究，探索可负担得起且广泛适用于卒中预防和治疗的干预措施。

医脉通编译自：Stroke in China: advances and challenges in epidemiology, prevention, and management. Lancet Neurol 2019; 18: 394–405.