新药速递：一种新降糖药进入医保，为糖尿病患者提供更好的选择 ...

　　新药速递：一种全新的降糖药进入国家医保，为糖尿病患者提供更好的选择！

　　天津大学泰达医院 | 李青

　　我国及美、欧指南都明确建议：糖尿病合并心血管疾病或者合并有心血管高危因素者的治疗，应在二甲双胍的基础上使用具有心血管保护作用的GLP-1受体激动剂（肽类降糖药）或者SGLT2抑制剂（列净类降糖药），而且无论血糖是否达标，上述情况都应该加用肽类降糖药或者列净类降糖药。

　　也就是说，糖尿病人如果已经出现了心脑血管疾病，或者合并有高血压、高脂血症、肥胖、抽烟等心血管高危因素，无论原来血糖控制的怎么样，都应该使用肽类降糖药或者列净类降糖药或者二者联合。

　　如果二甲双胍不耐受或者存在二甲双胍的禁忌证时，肽类降糖药还可以作为2型糖尿病的起始治疗药物。

　　这个具有心血管保护作用的肽类降糖药目前有利拉鲁肽和今天我要说的度拉糖肽。利拉鲁肽进入中国已经10年，已经得到了实践的检验。相比利拉鲁肽，度拉糖肽还是一个新产品。

　　2019年2月26日，度拉糖肽正式获得国家药品监督管理局批准进入中国，其最大的优势是周制剂，每周注射一次即可。但因新进入中国，没有被医保批准，而且价格较高，所以没有被普及使用。

　　2020年12月28日，国家医保谈判目录调整，度拉糖肽被批准进入医保，并大幅度降价，每支由420元降为149元，降幅超64.5%。每支的价格比利拉鲁肽还要低，而且每周只需注射一次，每月费用不到600元，医保报销后个人负担极少的费用。

　　美国FDA要求，所有新上市的降糖药都要完成心血管安全性研究，否则不予批准上市。度拉糖肽的心血管安全性研究REWIND 研究表明，度拉糖肽具有明确的心血管保护作用和一定的肾脏保护作用。

　　（一）

　　度拉糖肽的作用

　　● 降糖减重

　　度拉糖肽可显著降低2型糖尿病患者的血糖并降低体重。

　　● 降低心血管事件风险

　　度拉糖肽可使糖尿病患者的心血管不良事件发生风险显著降低12%，而且无论患者是合并确诊的心脑血管疾病，还是合并高血压、高脂血症等心血管高危因素，度拉糖肽均能给患者带来一致的心血管获益。

　　● 预防心血管事件的发生

　　度拉糖肽除了治疗糖尿病合并心、脑血管疾病之外，还可以预防糖尿病人心脑血管疾病的发生。

　　● 降尿蛋白作用

　　研究发现，度拉糖肽可以显著降低蛋白尿，从心血管保护和改善血糖控制的角度，2型糖尿病合并慢性肾脏病患者，除了选择列净类降糖药之外，可以考虑使用肽类降糖药。

　　度拉糖肽显著降低肾脏终点事件风险15%，其对肾脏的保护作用主要来自于降尿蛋白作用。

　　（二）

　　度拉糖肽的不良反应和安全性

　　胃肠道反应

　　度拉糖肽的恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应较常见，一般随着治疗时间的延长而逐渐减轻。

　　临床使用可从小剂量起始，逐渐加量，不耐受者应停药并及时更改为其他治疗方案。

　　度拉糖肽所致的胃肠道反应可能会加重2型糖尿病合并严重胃肠道疾病（如重度胃轻瘫、炎症性肠病）患者的胃肠道不适，故此类患者不推荐使用。

　　急性胰腺炎

　　荟萃分析及大型临床研究均显示，与安慰剂相比，度拉糖肽治疗未增加急性胰腺炎的发生风险，但出于安全性考虑，不推荐有胰腺炎病史或高风险的2型糖尿病患者使用度拉糖肽。

　　肝、肾功能

　　肾小球滤过率>15 ml/min的重度肾衰患者可安全使用度拉糖肽，肾小球滤过率＜15 ml/min的患者证据不足，可谨慎使用。度拉糖肽可全程用于肝功能不全患者。

　　禁忌症

　　不推荐妊娠或哺乳期妇女使用度拉糖肽。甲状腺癌患者禁止使用度拉糖肽。

　　REWIND研究还证实，度拉糖肽的心血管获益并非来自于其降糖作用，而是可能降糖作用之外独立于的心血管保护作用。

　　糖尿病患者罹患心血管疾病的风险较高，是非糖尿病患者的2～4。同时，糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱、肥胖等心血管危险因素，心血管疾病也是糖尿病患者的第一大死亡原因。

　　目前，糖尿病的治疗策略已经从“控制血糖”为中心，转向以“改善心血管和死亡结局”为中心，兼顾控制血糖。所以，具有心血管保护作用的肽类降糖药和列净类降糖药被指南推荐为理想的降糖药，应优先选择使用。

　　2型糖尿病的发生涉及到8个机制，包括胰岛素分泌缺陷、肝糖输出增加、肠促胰岛素功能受损、胰高糖素分泌增加、肌肉组织葡萄糖摄取减少、肾脏对葡萄糖重吸收增加、脂代谢紊乱和神经传导功能紊乱等。

　　肽类降糖药（GLP-1受体激动剂）可以通过6个机制发挥强效降糖作用，包括改善胰岛素分泌缺陷、抑制肝糖输出、增加肠促胰作用、抑制胰高血糖素的分泌、增加肌肉组织对葡萄糖的摄取以及改善神经传导功能紊乱。

　　所以，肽类降糖药在降糖的同时，还有减重作用，而且没有低血糖风险。但不是所有的肽类降糖药都有心血管获益。

　　2020年AACE/ACE联合共识指出：利拉鲁肽、度拉糖肽、索马鲁肽和阿必鲁肽等具有心血管获益作用，显著降低了糖尿病人心血管死亡风险。而艾塞那肽被证明在心血管疾病中是安全的，但尚未显示它的心血管益处。

　　除此之外，度拉糖肽在使用上具有许多优势：

　　● 每周注射一次，大大减少注射次数，短期出差不用随身携带；

　　● 隐形针头，消除注射恐惧，无需安装，无需处理；

　　● 自动注射，轻轻一按，5~10秒即可自动完成；

　　● 固定剂量，无需额外操作，保证注射剂量准确；

　　● 无需混悬，澄清溶液，更少注射部位反应。