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解读BiPAP (1): 奄奄一息时,你的呼吸谁做主 | 朝花夕拾 · 协和八

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匿名  发表于 2018-5-7 13:12:08 |阅读模式

朝花夕拾

小妹自信满满来到病床前……



不怕!有「协和八」在手,今天就来回顾一下 BiPAP 的相关内容哦~
  
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01 首先,要明确概念
无创通气是指无需建立人工气道(如气管插管等)的机械通气方法,包括气道内正压通气和胸外负压通气等。

无创正压通气(Non invasive positive pressure ventilation,NPPV 或 NIPPV)包括双水平正压通气(Bi-level positive airway pressure,BiPAP)持续气道内正压(continuous positive airway pressure,CPAP)等多种气道内正压通气模式。

BiPAP 是注册的术语,其实质是压力支持(PSV)或压力控制(PCV)+呼气末正压(PEEP)。 无创正压通气的概念比较模糊,在不同的书籍或是文献中有不同的定义,上述为最常用的概念。

02然后,再来谈谈无创通气的适应症
证据水平较高的适应证包括
心源性肺水肿
COPD 急性加重和稳定期 COPD 的家庭无创呼吸治疗
高危患者的拔管后(如年龄大于 65y,CHF,APACHE II>12)辅助通气 24h
临终关怀
免疫抑制者出现肺部浸润
肥胖低通气
以下流程可简要评估患者行无创通气的必要性

图 1 无创通气的评估

那么大家要问了,无创通气的禁忌症是什么呢?

简单的来说就是图 1 上表 A 中的 No 和 C 中的 YES,不过大部分是相对禁忌症。

03重中之重的参数解读

[size=1em]IPAP吸气相高压)

代表吸气输出的压力,是呼吸机在病人或是机器出发后输出的高压相压力,其值越高代表呼吸功、产生的潮气量及分钟通气量越大,对 CO2 的排除和氧合支持作用越强。
EPAP(呼气末正压)
EPAP 则相当于 PEEP,其主要作用是使呼气末肺泡膨胀,增加功能残气量,增加肺顺应性,改善氧合。另外由于呼气末气道持续开放,对于 CO2 排除也有一定效果。因此,PEEP 对于如 ARDS、肺不张、肺炎等引起的低氧血症有明显疗效,对 COPD 患者也可防止呼吸末小气道塌陷而影响 CO2 排出。
BPM/RR
是后备通气频率(最低呼吸频率)。在T模式相当于实际呼吸频率,当时运用 NIV 的患者都有自主呼吸,即在 S/T 模式下仅代表最低呼吸频率,可根据病人最低潮气量调整。
FiO2 (吸入O2 浓度)

如BiPAP @Vision 可以精确调控氧气浓度,范围 21-100%。
其他参数
Ti:后备吸气时间; ,I:E: 吸气:呼吸时间比例
[size=1em],
Rised time(压力上升时间):即从EPAP 上升至 IPAP 所需要的时间。RAMP(压力延迟上升功能),即 IPAP 压力从 EPAP 开始,每一次呼吸增加 IPAP 压力,逐渐达到设定的压力,容易被适应。但是这个参数一般很少用到。

图 2 RAMP 示意


04常用模式有哪些?

[size=1em]S(spontaneous)模式:最常用

又称自主触发模式同步模式。是通过患者的自主呼吸来控制机器的工作,即吸气时机器提供吸气压,呼气时机器提供呼气压,呼吸机仅提供 IPAP 和 EPAP,相当于有创的 PSV + PEEP,PS = IPAP - EPAP。
S 模式的特点是:机器工作频率完全由患者自己的呼吸控制,呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步。因此,若病人自主呼吸停止,呼吸机也停止工作。此模式主要适用于具备良好呼吸触发能力的患者,是一般病房里最常用的模式。

图 3 BiPAP 的 S 模式

T(timed)模式
又称被动模式或时间控制模式。特点是机器根据设定的参数控制患者的呼吸,患者只能被动的跟随机器的工作,此模式主要适用于呼吸触发能力微弱的患者呼吸机提供 IPAP、EPAP、BPM/RR、Ti,相当于有创的 PCV(pressure controlled ventilation,压力控制通气)。使用几率很小

图 4 BiPAP 的 T 模式

S/T模式:最广谱
这是同步/时间模式。在该模式下,若病人自主呼吸良好,呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步;若病人呼吸不平稳或停止,呼吸机则按照提前预设的压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进行控制通气。S/T 模式的适用范围最广,可用于各种病人。
举个例子:当后备通气频率(BPM),或者说是设定的最低呼吸频率是 10 次/分,则呼吸周期 = 60 秒/10 = 6 秒,则呼吸机等待 6s,如果病人在 6s 内可触发呼吸机,呼吸机则为 S 工作模式,相反则为 T 模式。

图 5 BiPAP 的 S/T 模式

其他

还有一些型号的无创呼吸机还有如 PC 模式(pressure control)等较为少见的模式,在此不赘述。

05触发信号和切换方式

那么,在 S 或 S/T 模式下怎么实现呼吸机的触发及吸气呼气的切换呢?

触发信号(Trigger)提示呼吸机开始送气;切换信号则意味着呼吸机停止继续送气。主要有压力触发和流量触发两种模式,后者由于更灵敏,病人呼吸做功更少,因此更常用。
切换(cycle)即从吸气转为呼气的时机,包括:
时间切换:预定吸气时间结束后自动转为呼气相,时间长短可调整(T 模式);
流速切换:流速下降到峰流速的一定比例时(如 25-30%),从吸气切换到呼气(S 模式)。

今天主要为大家介绍了一些基本概念,而BiPAP 的参数怎么设置、怎么监测,且听下回慢慢分解哦!还有临床实例手把手教学呢!

参考文献
[1]. 罗群, 陈荣昌. 无创正压通气临床应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(2):86-98.
[2]. Marc S. Sabatine.Pocket Medicine, fifth edition. © 2014 by Wolters Kluwer Health/LippincottWilliams & Wilkins
[3]. Paul.L,Marino. The ICU book, 4th edition.© 2014 byWolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins
[4]. 王保国,周建新. 《实用呼吸治疗学》. 人民卫生出版社
[5]. 伟康BiPAP@Vision中文操作手册
[6]. Frederick P.Ognibene . Fundamental Critical Care Support,4th edition,chapter 5,mechanicalventilation.2007@Society of Critical Care Medicine.
* 本文图片均为作者提供。
* 回复关键词「BiPAP」可查看本文~
* 感谢北京协和医院感染内科 刘昕超 医师提供病历
作者:内科老腊肉
审阅:北京协和医院重症医学科  胡小芸 主治医师;
           北京协和医院呼吸内科 邵池 主治医师
编辑:长春半夏
质控:小二仙草


来源:微信 https://mp.weixin.qq.com/mp/profile_ext?action=home&__biz=MzAxMDA4NjU3OA==
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