当前国内关于医保资金能否用于支付医疗费用之外的其它健康费用，各方争论不休，此争论本质是医疗保障体系如何向健康保障体系转变。 而早在1995年，我国台湾地区就推出全民健康保险制度并成为国际公认的典范，其保障范围覆盖人口总数的99%，总支出仅占年均社会生产总值的6.7%，被美国广播公司称为健康的“乌托邦”。了解台湾地区全民健保发展历程及经验对建设具有中国特色的新时代健康保障体系具有深刻的借鉴意义。 一、台湾地区全民健康保险制度实施情况概述 （1）实施全民健保的时代背景 台湾地区在实施全民健保之前医疗保险种类繁多，最高峰时共计推出劳工保险、公务人员保险、农民健康保险三大类，13种社会保险（具体见下图）。
劳工保险由“行政院劳工委员会”主管，以劳工为参保对象，业务委托“劳工保险局”办理；公务人员保险由“考试院”主管，以公务人员、私立学校教职人员（包括家属及退休人员）为参保对象，业务由“财政部”所属“中央信托局”承办；农民健康保险以“内政部”为主管机关，以农民为参保对象，业务由“委托管理局”办理。 这种混乱的医保体系，产生三大问题：一是管理成本过高，二是覆盖率低，三是保障水平差异大。三大类医保主管部门不一，导致行政管理效能低下，保障水平差异大，自然难以全覆盖。截至1994年底，台湾地区总计被保险人12172080人，仅占到总人口数的57.08%，未参保人数达900多万，占总人口42.92%，其中多为14以下儿童及65岁以上老人，一旦就医会对家庭及个人造成极大的负担。 （2）推动全民健保的四大原则 全民健保推出时坚持循序渐进策略，严格遵守以下四大原则：
（3）实施全民健保的经验成果 1995年3月1日台湾地区正式实施全民健康保险制度，成为全球率先实现全民医保的地区之一，以较低廉的医疗保障费用维护了卫生服务的公平性和可及性，广覆盖、高水平、高可及性、低保费带来群众高满意。 2000年，英国经济学人（EIU）公布《世界健康排行榜》，台湾地区在健康指标、医疗保健支出、医疗资源及医疗品质等方面排名全世界第2名，仅次于瑞典。2002年，台湾地区医疗财务的公平性指标达0.989，高居世界卫生组织会员单位之首。 台湾地区居民主要健康指标达到世界先进水平。截至2010年台湾人口总数约2316万，平均寿命为79.18岁，其中男性76.13岁，女性为82.55岁，其婴儿死亡率等其它健康指标也均达到世界先进水平。 台湾地区全民健保经验成果具体表现在：
（4）全民健保存在的问题
医疗费用过快增长是全球医改难题，台湾地区全民健保上述三大难题相互关联、互为因果。虽然被称为全民健康保险，其实也只是相对拓展了医保资金支付范围，将护理费、疗养费等健康费用纳入支付范围，部分解决了医保资金的健康支付难题，并没有真正建立以提高全人群健康水平为目标健康保障机制，具体原因在于： 一是医疗机构与医务人员收入只与医疗服务质量及数量挂钩，与人群健康水平提升无关，医疗机构及人员诱导需求的冲动不可避免。二是没有建立整合型医疗服务体系，医疗服务体系碎片化严重，无法提供以健康为中心，覆盖全生命周期全方位的健康服务；医保资金虽然有总额预算机制，但是缺乏结余留用的激励机制，无法建立有效的健康绩效考评与奖惩机制。三是医疗服务供方以私立医院或诊所为主，资本的逐利性无法保障医疗服务的公益性。 当前国内对于新时代健康保障体系建设尚处于探索阶段，其中体系最健全、机制最完善、实践最充分，毫无争议非三明模式莫属。 （1）三明医改新时代健康保障体系建设概述 三明医改建设新时代健康保障体系，主要有以下四大部分构成： 1.政府办医责任体系。清醒认识到医疗医药是市场规律失灵的、特殊的民生领域，具有很强的专业性、隐蔽性、垄断性。政府要把准定位，把医疗医药医保作为公共产品向人民群众提供，切实发挥政府主导作用，理清职责，承担应有责任。一是承担建设责任，形成公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新的良性发展机制。二是承担管理责任，完善公立医疗机构财政保障措施，为公立医疗机构正常运行承担兜底的财政保障。三是承担监督责任，加强对公立医疗机构的监督，督促健康管护组织落实好健康管护职责；加强对有关部门落实各项医改政策的监督，发挥好职能作用。 2.医疗保障服务体系。清醒认识到医保是医改的关键环节，医保基金用于看病医疗只是基础，用于健康才是目的。医保基金只限于支付医疗，医务人员只能通过治疗病人获取医保基金以增加收入，助长了不正确医疗行为，开发病人、制造病人、基金浪费等问题无法根本改变。医保部门要转变落后、错误观念，树立起既要确保基金安全，更要增强基金使用健康效益的理念；要以健康为中心改革医保支付制度，把医保基金从只能支付医疗上升到医疗和健康管护，提高医保基金使用健康效益。 3.健康管护组织体系。清醒认识到区域内公立医疗机构各自为政无法形成健康促进合力，区域内松散的医疗联合体往往是“跑马圈地”，都将损害老百姓的健康利益。要根据实际情况，以县域为单位建立健康管护组织，即总医院（医共体），主要做到四个明确。一是明确健康管护主体，整合县域内（包含县乡村）所有公立医疗机构，打破行政、财政、人事等方面的壁垒，赋予其办医自主权，实现健康责任共担经济利益共享，真正成为一家人、一条心、一本账，增强健康管护组织内部协同性。二是明确健康管护的对象，即打包管护的所有人员，同时实行患者自主选择健康管护组织的新机制，促进医疗服务质量和水平的提升。三是明确健康管护的责任，不仅要提供治疗，还要提供健康管护、医防融合、提高老百姓的健康素养，让所管护的人员少生病、迟生病、不生病。四是明确健康管护的经济利益，以“总额包干、超支不补、结余留用”为原则，按人头年度打包支付给健康管护组织，明确医保基金由为老百姓健康管护负责的组织所使用，结余的医保资金纳入工资总额，同时完善公立医疗机构薪酬制度，以健康为中心的分配导向，实行岗位职责年薪制。“让白衣天使的医疗行为与老百姓的利益诉求同向而行比过去不尽吻合甚至相背所得到的利益还更多”，从而引导医务人员主动提供健康服务，真正做到“左手做预防、右手下处方”。 4.健康绩效考评监督体系。清醒认识到医改是长期持续的过程，过度医疗是当前的主要矛盾，但医疗不足也不可忽视。卫生健康部门要健全健康绩效考评机制，将人均期望寿命、地区年度医疗总费用增长幅度、每年人均医疗总费用、每年人均个人支付医疗总费用、每年人均财政投入金额等医改惠民考核指标和体现健康的指标融入考评当中，与公共卫生服务项目考评以及年薪制考核相结合，并将考核结果与工资总量核定挂钩，既避免过度医疗，也避免医疗不足。 （2）三明医改新时代健康保障体系解析 1.政府办医责任体系 三明医改也是从医保管理体制整合着手，在国内率先成立医保局与医保管理中心，将分散在卫健、人事、财政等部门的医保管理职能进行整合，推动新农合与城镇居民保险“二保合一”，这很类似于台湾全民健保对于三大类医疗保险的整合。 台湾地区全民健保制度是由健保局具体实施，但是运作离不开医疗、医药改革支撑，即国内所述“三医联动”改革。台湾地区的优势在于实现“大卫生”建制，健保局附属于原卫生署，由原卫生署统一管理医疗、医药与医保，成为三医联动改革的体制保障。 因为国内没有实现卫生大部制，三明医改自启动之初就是由政府来推动，具体做法是由一把手领军并充分授权，由一位分管领导统管医疗、医药及医保，保障了政府对公立医疗机构建设责任、管理责任、监督责任有效落实，由此才取得三医联动改革的瞩目成就。 可以这么说，三明医改与台湾地区全民健保成功有异曲同工之妙，区别在于全民健保主要由卫生署推动，其下设的健保局具体实施。而三明医改则层次更高，完全由政府推动，由卫健、医保、医药等管理部门共同实施。 2.医疗保障服务体系 要将医保资金真正管好、用好，起到引领医疗机构及医务人员实现由医疗服务模式向健康保障模式转变，关键之一在于扩大医保资金使用范围，不仅可以用于支付医疗费用，还要用于支付其它健康费用。台湾地区全民健康的成功经验在于将医保资金使用范围从只支付医疗费用，拓展到护理、疗养等费用，但是这还远远不够。 要提升全人群健康水平，预防收益远大于医疗，这是公认的事实。医防融合，预防为主，离不开健康教育、健康促进，而这些健康服务都需要成本支出，包括人力成本。所以医保资金不但应该支付医疗、护理、康复等费用，还应该支付一切健康管理费用，包括医务人员用于健康管理的人力成本。 因为台湾地区全民健保从本质上讲还是医疗保险，并不是真正意义的健康保险，医务人员本质上希望多治病挣钱，缺乏管理健康省钱的动机。而三明医改通过医保资金对医联体总额打包预付，实行结余留用、超支自负的激励约束机制，引导医务人员通过合理医疗与管好健康来节余医保资金，用于支付所有健康管理费用，包括医务人员管健康的人力成本，真正将医保资金用途从只支付医疗拓展到支付医疗与健康，唯有如此医疗保障才能向健康保障迈进。 3.健康管护组织体系 建立真正意义上的全民健康保障制度，除了拓展医保资金使用范围，还需要以提升老百姓健康水平为目标，打破医疗服务体系碎片化，整合各级健康服务机构，为老百姓提供医疗、预防、保健、康复等全方位，覆盖全生命周期的健康保障服务。 台湾地区全民健保以诊所与医院作为服务方，并没有进行有效整合，无法形成合力管好人群健康。从性质上讲，以私立为主的医疗服务体系，本质上以逐利为首要目标，完全没有提升居民健康的公益动机。 三明健康管护体系建设，解决了四大问题：一是“谁来管”，整合区域内市、县、乡、村四级医疗机构，作为一个整体共同管健康。二是“管护谁”，将所有参保人员作为管护对象，真正覆盖从“襁褓”到“坟墓”全生命周期。三是“管什么”，健康管护组织不但要提供医疗服务，还要提供预防、保健、康复、健康促进等全方位健康保障服务。四是“为啥管”，引导医务人员管健康激励机制少不了。三明彻底改革医务人员薪酬制度，推行目标年薪制，彻底打破既往只与医疗业务量挂钩的绩效分配制度，建立以健康为分配导向岗位目标责任制，在医保资金总额打包结余留用激励机制之下，让医务人员合理医疗与管好健康取得比既往过度医疗更大的收益，真正实现医疗服务模式向健康保障模式转变。 4.健康绩效考评监督体系 改革需要寻求正确的路线作为指引，更离不开有效的考核来监督落实。台湾地区全民健保非常注重对医疗质量考核，这对提升医疗服务质量益处多多，但是缺乏对人群健康的绩效考评。 三明医改真正以健康为中心，将反映医疗费用增长及人群健康水平的健康绩效指标纳入对下级政府及公立医疗机构的目标考核，并与官员升迁以及医务人员薪酬直接挂钩，以此督导各项医改政策落地。 总结： 台湾地区全民健康保险制度由全民健保体系来实现，由健保局负责实施。三明医改第三阶段构建以健康为中心的全民健康保障制度，通过建立新时代健康保障体系来实现，由政府主导来构建。 台湾地区全民健保本质上只是向健康领域部分拓展的医疗保险，并没有真正建设成为以提升全人群健康水平为目标，以医保资金结余留用为激励，以健康绩效考评机制为支撑的健康保障体系。 三明医改紧紧抓住医务人员薪酬制度这一关乎医疗模式向健康模式转变的牛鼻子，大力推动医疗保障服务体系建设，拓展医保资金使用范围用于支付医疗与健康；积极推进整合型医疗服务体系建设，建立医保资金总额对医联体打包支付、结余留用的激励机制；以全民健康水平提升为绩效分配导向，建立科学有效的健康绩效考评与奖惩机制，引导作为新时代健康保障制度建设关键践行者--医务人员，从多治病挣钱，转向合理医疗与管健康来省钱，真正实现医疗保障制度向健康保障制度转变。 来源：网易网 |
