类风湿关节炎的达标治疗，联合用药是关键

自2009年起，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）即提出了类风湿关节炎（RA）的诊治应遵循"严密监测"和"达标治疗"的原则，并将其融入了RA诊治指南中，但研究显示，目前我国RA患者的治疗达标率仍不足20%，远低于发达国家。如何实现达标治疗呢？关于用药策略，有哪些要点值得关注？

RA的治疗原则：

早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。

RA的治疗目标：

达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B）。

尽管RA无法根治，但通过达标治疗（treat-to-target）可有效缓解症状和控制病情。

达标治疗指治疗达到临床缓解，即28个关节疾病活动度(DAS28)≤2.6，或临床疾病活动指数(CDAI)≤2.8，或简化疾病活动指数(SDAI)≤3.3。

在无法达到以上标准时，可以以低疾病活动度作为治疗目标，即DAS28≤3.2或CDAI≤10或SDAI≤11。

传统合成DMARDs是RA治疗的基石，亦是国内外指南共同认可的一线药物。

队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低2%~3%。

一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs（如羟氯喹、来氟米特等）联用，即可达到治疗目标。

国际上来氟米特的使用率位于甲氨蝶呤、羟氯喹之后，为21%；但在我国的使用率仅次于甲氨蝶呤，为45.9%，部分地区甚至超过甲氨蝶呤，应引起临床医师的注意。

羟氯喹在我国的使用率为30.4%，国际上的使用率为41%。横断面研究显示，我国羟氯喹的使用以联合用药为主（占95%）。

系统评价显示，羟氯喹对RA患者的代谢可能有益，并可能减少心血管事件的发生，故一般情况下，建议将其与其他DMARDs联合使用。

单一传统合成DMARDs 治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs 进行治疗（2B）。

有研究报道，对早期疾病活动度高的RA患者，传统合成DMARDs联合治疗可改善临床症状和关节损害。

对甲氨蝶呤反应不足的RA患者，Meta分析显示，联合3种传统合成DMARDs（甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羟氯喹）能较好地控制疾病活动度，其效果不低于甲氨蝶呤联合一种生物制剂DMARDs 或联合靶向合成DMARDs 。

经传统合成DMARDs治疗未达标的RA患者，可考虑一种传统合成DMARDs 联合一种生物制剂DMARDs 进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs 联合一种靶向合成DMARDs 进行治疗（2B）。

对于中/高疾病活动度的RA 患者，建议传统合成DMARDs 联合糖皮质激素治疗以快速控制症状（2B）。

治疗过程中应密切监测不良反应。

系统评价显示，对中/高疾病活动度的RA 患者，在使用传统合成DMARDs（如甲氨蝶呤、羟氯喹）的基础上联合小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10 mg/d或等效的其他药物）可快速控制症状，协助传统合成DMARDs发挥作用[16-18]。

糖皮质激素具有高效抗炎和免疫抑制作用，但其副作用较大 。此类患者不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A）。

我国的风湿疾病注册登记研究显示，40.6%的RA患者不同程度地接受过糖皮质激素的治疗。

横断面研究显示，我国糖皮质激素用药不规范问题仍很突出：用药疗程过长（如大于6个月）的RA患者占70%；仅接受糖皮质激素单药治疗的患者占11.3%。因此糖皮质激素在RA治疗中的使用仍需进一步规范。

参考资料：

1.中华医学会风湿病学分会. 2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J]. 中华内科杂志, 2018, 57(4):242.

2.吴吉荣, 陈雁飞, 孟磊, 等. 类风湿关节炎诊治现状调查[J]. 甘肃中医学院学报, 2015(6):57-60.

3.刘娜, 王晓元, 王秀茹, 等. 全国多中心类风湿关节炎糖皮质激素应用的现况调查[J]. 中国医药, 2016, 11(8):1216-1221.

4.Anderson J, Caplan L, Yazdany J, et al. Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of Rheumatology recommendations for use in clinical practice[J]. Arthritis Care Res, 2012, 64(5):640-647.

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