SCC2019丨韩雅玲：解读2018稳定性冠心病诊治指南

稳定性冠心病（SCAD）是临床常见的冠心病类型之一，其发病率是心肌梗死的2倍，但其诊疗仍存在一些误区和不规范之处。2017年，中华医学会心血管病学分会和中国医师协会心血管内科医师分会组织专家对2007版慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南进行了内容更新，新版稳定性冠心病诊断与治疗指南于2018年正式发布。4月12日下午，在第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC2019）上，北部战区总医院韩雅玲院士对该新版指南的更新要点进行了详细解读。

韩雅玲院士在大会作报告

　　一. 指南更新背景及撰写过程

与急性冠脉综合征（ACS）相比，SCAD进展较慢，病情平稳，但对它的诊疗并未得到足够重视，仍存在一些误区，例如认为SCAD的管理和治疗已经成熟，二级预防即A、B、C、D、E，血运重建即按照PCI指南中SCAD血运重建策略执行即可。然而，现实的情况却是SCAD误诊、漏诊率高，患者生活质量较低，药物治疗不充分，二级预防措施应用不足，导致相当多的患者转为ACS，而且血运重建治疗策略不够规范，患者获益不明显，且医疗费用增加。

SCAD诊断及治疗滞后的原因包括以下方面：既往SCAD定义不明确，诊断流程不统一，临床医生对SCAD的评估手段不熟悉，治疗方法不够规范等，而我国上一版关于SACD的指南发表于2007年，已超过11年无相关指南发布，亟待新指南出版以指导临床实践。

中国SACD诊断与治疗指南更新自2017年7月启动，经过两次面审、两次函审，历时10个月，终于完稿，于2018年9月发表于《中华心血管病杂志》。新版指南凝聚了众多专家的智慧，参与撰写专家共83人，前版指南的主持专家高润霖院士给予了很多指导和帮助。

　　二. 新指南中SACD定义

新指南中所指的SCAD包括三种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和ACS后稳定的病程阶段。以上三种情况有共同的发病机制和病理生理基础（心外膜冠状动脉粥样硬化造成的固定狭窄），临床症状稳定或无症状，在缺血治疗上有共同之处。不过，新指南所指的稳定性冠心病不包括冠脉痉挛引起心绞痛和微循环障碍引起心绞痛的情形。

　　三. SACD诊断

解读1：PTP用于诊断SCAD

新版指南首次对有胸痛症状的患者推荐使用临床验前概率（PTP）。根据性别、年龄（6段）、胸痛情况（3个等级）这三个简单参数，综合推断SCAD的PTP，评估罹患SCAD的临床可能性，如下图所示。冠心病的高概率因素为男性、高龄和典型心绞痛。

图中浅蓝色区域：PTP<15%（低概率）；深蓝色区域：15%≤PTP≤65%（中低概率）；浅棕色区域：66%≤PTP≤85%（中高概率）；深棕色区域：PTP>85%（高概率）。

• PTP<15%（低概率）：基本可除外心绞痛。

• 15%≤PTP≤65%（中低概率）：建议先行运动负荷心电图作为初步检查；若诊疗条件允许，可行无创性影像学检查（核素、磁共振、超声），优先选择后者。

• 66%≤PTP≤85%（中高概率）：建议先行无创性影像学检查以确诊SCAD。

• PTP>85%（高概率）：可确诊SCAD；对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风险者，应启动药物治疗或有创性检查及治疗。

解读2：强调运动负荷试验用于SCAD诊断

指南推荐的检查方法包括心电图、胸部X线、超声心动图、运动负荷心电图、运动或药物负荷影像（包括负荷超声心动图和核素心肌负荷显像）、冠状动脉CTA。

• 对有心绞痛症状及中低PTP（15%~65%）的疑诊SCAD患者，暂不服用抗缺血药物，建议首先行运动负荷心电图以明确诊断，除非患者不具备完成运动试验的能力，或心电图改变难以评估（如左右束支传导阻滞、预激综合征或心脏起搏器植入术后）（I，B）。

• 对PTP为66%~85%或LVEF<50%的无典型症状患者，为确诊SCAD，建议首先行负荷影像学检查（I，B）。

• 对静息心电图异常、可能影响正常解读负荷心电图波形改变的患者，建议行负荷影像学检查（I，B）。

• 只要条件允许，建议行运动负荷试验，而非药物负荷试验（I，C）。

解读3：冠状动脉CTA的推荐级别低于负荷试验

若冠状动脉CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创性检查。

• 冠状动脉CTA的阴性预测价值较高。对于存在中低度PTP（15%~65%）、预期成像质量较好的疑诊SCAD患者，应考虑采用冠脉CTA检查来替代负荷影像学检查，以排除SCAD（IIa，C）。

• 对于存在中低度PTP、尤其是运动负荷心电图或负荷影像学检查结果不确定或禁忌的疑诊SCAD患者，若预期成像质量较高，为避免不必要的冠脉造影，应考虑行冠脉CTA检查（IIa，C）。

不过，随着PTP增加，尤其随年龄增高、冠脉钙化越明显，可能高估狭窄程度；不推荐作为无临床征象、疑似冠心病患者的推荐。

　　四. SACD危险评估

1. SCAD危险分层

危险分层方法包括临床情况、左室功能、负荷试验和CTA等，部分选择性患者依据冠脉造影。新版指南根据年死亡率为危险分层提供了统一的标准：低风险是指年死亡率<1%，中等风险指年死亡率1%~3%，高风险指年死亡率>3%。

2. SCAD长期动态评估

新指南强调对SCAD患者进行长期动态评估。对首次评估为低危，但其危险程度可能发生了变化的患者，建议定期再次评估，以便准确掌握其病情变化，目的是早期发现转变为ACS及心功能变化等情况，以早期干预。

• 制定SCAD治疗方案后的第一年，建议每4~6个月随访一次，之后随访间期延长至1年（I，C）。

• 建议每年行静息心电图检查至少一次，如心绞痛状态发生改变，或患者症状提示心律失常，或变更治疗药物可能影响心电传导，则建议加做心电图（I，C）。

• 已排除不稳定冠心病的患者，如出现新发症状，建议行运动负荷心电图或负荷影像学检查（I，C）。

• 除非临床表现有变化，否则运动负荷心电图至少间隔2年考虑重复检查（IIb，C）。

　　五. SCAD治疗

对于SCAD的治疗，建议根据临床症状学（特别是心绞痛严重程度）、PTP及必要的无创性检查方法对预后的评价来进行诊疗决策，强调药物治疗，如下图所示。

1. 优化药物治疗是SCAD治疗的基石

SCAD患者接受药物治疗有两个目的，即缓解症状及预防心血管事件。缓解症状、改善缺血的药物有β受体阻滞剂、CCB、硝酸酯类及其他，如尼可地尔、伊伐布雷定、曲美他嗪。改善预后的药物有包括阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛在内的抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI或ARB、调脂药物（他汀为主，单药不能达标者加用依折麦布）。

2. SCAD血运重建策略

以下SCAD患者建议采用血运重建治疗：左主干直径狭窄>50%（I，A）；前降支近段直径狭窄>70%（I，A）；二支或三支冠状动脉直径狭窄>70%，且左室功能受损（LVEF<40%）（I，A）；大面积缺血（缺血面积>左室10%）（I，B）；单支通畅冠状动脉直径狭窄>50%（I，C）；任一冠状动脉直径狭窄>70%，表现为活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药物治疗反应欠佳（I，A）。