心衰合并功能性二尖瓣关闭不全，单纯药物治疗？or介入手术治疗? ...

　　作者 上海交通大学医学院附属瑞金医院 陶蓉教授

　　二尖瓣的解剖结构包括瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌，其正常开放与关闭对维持左室收缩舒张功能起到重要作用，任一部分发生结构和功能异常都会导致二尖瓣关闭不全。轻度反流患者可有轻微劳力性呼吸困难，重度反流则会加重心力衰竭，甚至导致心源性休克。

二尖瓣关闭不全主要分为原发性和继发性病变，继发性主要指心肌缺血或扩张性心肌病所造成的心房或心室疾病所致，其中因左室扩张引起者称功能性二尖瓣关闭不全（Functional mitral regurgitation，FMR），常见于心力衰竭患者。

随着介入治疗水平的提高，越来越多的二尖瓣返流患者可得到改善，然而针对继发于严重左室功能不全而导致的二尖瓣返流患者，手术治疗能否有效提高生存率仍存在争议；同时，随着介入治疗的兴起和治疗水平的提高，临床中可见到一些手术高危患者可从中获益。那么，心衰合并FMR的患者是单纯药物治疗？还是需要介入治疗呢？下文将针对介入治疗手段在该类患者中的应用价值进行讨论。

功能性二尖瓣关闭不全的治疗策略

2017年ESC指南更新了继发性二尖瓣关闭不全的干预指征，包括：①重度二尖瓣关闭不全、射血分数>30%、经优化药物治疗（包括有指征的CRT植入）后仍有症状，且手术风险低的患者，可考虑外科手术（IIb，C）；②对于无血运重建指征或手术风险较高的重度二尖瓣关闭不全患者，若LVEF>30%且经超声评估瓣膜形态尚好，可行介入治疗（IIb，C）；③若LVEF≤30%，需评估患者病情后决定是否行外科手术或介入治疗（IIb，C）。

可见，针对无血运重建指征、手术风险高的患者，尤其是严重心力衰竭患者，介入治疗具有其独特的临床治疗价值。

二尖瓣关闭不全介入治疗的应用有效性

经皮二尖瓣夹闭术（MitraClip）是目前治疗二尖瓣关闭不全最常见的介入治疗技术，该术通常和瓣环成形术一同实施，通过房间隔穿刺将Clip装置送入左心房并夹合二尖瓣前后叶。EVEREST II研究明确了其可行性及安全有效性，随后的一系列分析也证实MitraClip治疗成功的二尖瓣关闭不全患者反流情况明显改善，且复发率和再次手术几率都较低。

ACCESS-EU注册研究是最早评估MitraClip在FMR患者中治疗价值的临床观察性队列研究，研究入组567人。结果显示患者术后30天和1年的死亡率分别为2.8%和17%，出院时91.6%的患者可达到MR≤+2，并有78.5%患者疗效保持至1年，此外，患者术后1年的六分钟步行距离也有增加。而多中心SENTINEL研究也聚焦继发性MR患者，证明MitraClip治疗的有效性。

尽管上述结果显示了MitraClip在FMR患者中的治疗价值，但多为观察性研究，临床上始终缺乏证据等级更高的临床试验，直至COAPT研究结果的公布。

COAPT研究是一项旨在评估MitraClip在心衰合并FMR患者中应用价值的随机对照临床试验。研究包括美国和加拿大在内的78个中心，共纳入614名心衰合并中至重度及重度FMR患者，患者在接受最大剂量优化药物治疗的基础上随机分为MitraClip组（手术组）和药物治疗组（对照组），主要疗效终点为24个月内的心衰入院，主要安全性终点为12个月内装置相关并发症。

在随访24个月后，手术组的年心衰入院率为35.8%，而对照组则为67.9%（HR：0.53，95%CI：0.40-0.70，P<0.001）；在手术组，24个月内的全因死亡率也从对照组的46.1%下降至29.1%（HR：0.62，95%CI：0.46-0.82，P<0.001）。同时，术后12个月内装置相关并发症的发生率仅为3.4%。（Figure 1）

Figure 1

主要疗效终点、安全性终点及全因死亡。

由此可见，对于心衰合并中度至重度功能性二尖瓣关闭不全的患者，在优化药物治疗的基础上，采用介入二尖瓣修复手段与单纯药物相比可显著减少全因死亡和心衰再入院率。

近日发表的EVEREST II研究最新分析则明确了MitraClip在FMR患者中对于二尖瓣反流程度、心脏大小和心功能水平的影响，并将患者以手术风险进行分层。结果显示，无论是手术高危患者还是低危患者，术后左室舒张末期容积有明显减小，术后1年的生存率均超过70%，绝大部分患者可维持MR≤2+且NYHA I/II级，减少心衰再住院。

除MitraClip外，其他瓣叶及腱索的修复方法还包括NeoChord、Mitra-Spacer、MitraSpan等，目前均处于临床研究阶段，其临床价值，尤其是在FMR患者中的应用价值仍有待明确。

值得一提的是，近日发表的基于Cardioband系统的多中心临床研究结果。Cardioband系统是一种直接瓣环成形术，其能经导管进行二尖瓣瓣环成形并减小反流面积。该研究入组60名中度至重度MR患者，在优化药物治疗的基础上进行介入手术。术后1年的生存率为87%，无心衰再入院率66%，无再次介入治疗率为78%。同时，患者术后1年的二尖瓣反流程度有所减轻，心功能水平、生活质量评分和六分钟步行试验都有改善。

此外，还有左室重塑技术，全称Coapsys瓣环成形系统，其在设计之初便是针对FMR所创，并多与外科手术同时进行。该系统通过在左室表面放置两个小垫并在心内左室乳头肌水平内置聚乙烯线，在超声引导下逐步将线拉紧以缩短二尖瓣下左室壁的距离，从而达到闭拢二尖瓣的效果。RESTORE-MV I期临床研究中19名患者接受了不停跳搭桥和Coapsys系统二尖瓣成形术，术后反流程度明显好转。瓣膜置换则包括CardiAQ支架、Tiara系统等，尽管其应用前景良好，但在功能性二尖瓣关闭不全中的作用尚不明朗，多种方法处于研究过程阶段。

展 望

经皮二尖瓣修复术目前仍处于发展阶段，随着研究进展和器械改进，或将成为二尖瓣返流患者特别是外科手术高危患者的重要治疗手段。中重度FMR的心力衰竭患者在MitraClip以及Cardioband直接瓣环成形术中显示获益，其可在一定程度上逆转左室重构、改善患者症状，具有重要临床价值。然而针对各种介入治疗手段，目前一方面仍需要更多的随机对照临床试验来提供循证医学证据；另一方面，更加安全有效的治疗措施也在不断地开发和完善当中，其中基于MitralStitch（经心尖路径微创二尖瓣修复系统）手术的临床研究正率先在我国阜外医院开展。相信将来更多的心衰合并功能性二尖瓣关闭不全患者，在理想药物治疗基础上，应用介入手术治疗方式来改善预后。

医师简介

陶蓉
上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科
主任医师，博士生导师
瑞金医院心力衰竭亚专业负责人。长期从事心力衰竭临床诊治和基础研究。2005年5月至2008年2月，作为访问学者在美国加州大学旧金山分校（UCSF）心内科进修。现任中国医师协会心力衰竭专委会委员，中华医学会心血管病学分会女性健康学组委员，中国老年学和老年医学学会心血管病精准医疗专委会常委，上海医学会心血管病学会心力衰竭学组委员。以第一/通讯作者发表在Circulation、Cardiovasc Res等SCI论著20余篇，作为负责人主持国家自然科学基金面上项目3项，上海市科委重大基础研究项目1项。入选上海市科委浦江人才计划、上海市教委首届高峰高原学科建设计划。

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